Рак предстательной железы является одним из наиболее часто встречающихся у мужчин заболеваний, представляя около 15% всех онкологических заболеваний, диагностируемых у мужчин. Он редко возникает в возрасте моложе 45 лет.

Предстательная железа – это имеющаяся только у мужчин железа, вырабатывающая часть семенной жидкости, выделяющейся при эякуляции. Рак предстательной железы происходит из клеток внутри железы, которые начинают неконтролируемым образом расти.

В настоящее время причины рака предстательной железы неизвестны, однако могут быть выявлены некоторые потенциальные факторы риска, способные способствовать его возникновению.

• Возраст. Возраст является основным фактором риска для этого рака, поскольку он редко возникает у мужчин в возрасте моложе 45 лет. Шансы увеличиваются с возрастом и, согласно нашему опыту, большинство мужчин с раком предстательной железы старше 60 лет.
• Семейный анамнез. Риск для мужчины вырастает, если у его отца или брата есть рак предстательной железы в истории болезни.
• Раса. Рак предстательной железы больше распространен у афроамериканских мужчин по сравнению с представителями белой расы, включая американцев испанского происхождения. Частота встречаемости также ниже у азиатских мужчин и индейцев.
• Диета. Некоторые исследования говорят о том, что мужчины, придерживающиеся диеты, богатой животными жирами или мясом, могут быть более подвержены и, аналогичным образом, мужчины, придерживающиеся диеты, богатой фруктами и овощами, имеют, по-видимому, меньший риск.
• Генетические и гормональные факторы. Мутации некоторых генов, таких как ген рака груди 1 (BRCA1) и BRCA2 или ассоциированный с наследственным раком предстательной железы ген 1 (HPC1), более часто обнаруженные у субъектов в возрасте моложе 55 лет, а также высокие уровни тестостерона и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) могут увеличить риск.

Частота возникновения, представляющая собой число новых случаев в заданный период времени, постоянно растет и удвоилась за последние 10 лет благодаря росту среднего возраста популяции и введению обследования на PSA (простатический специфический антиген). В отличие от увеличивающейся частоты возникновения, смертность постоянно снижается, что подтверждает решающую роль ранней диагностики посредством произвольного предварительного обследования, основанного на количественном определении PSA и посещении уролога.

Симптомы рака предстательной железы

Специфическая первичная профилактика для рака предстательной железы отсутствует, хотя и существует несколько правил поведения, которые можно включить в повседневную жизнь, таких как увеличенное употребление фруктов, овощей и цельных зерен, а также снижение употребления красного мяса и пищи, богатой ненасыщенными жирами. Рекомендуется поддерживать нормальный вес и физическую форму, выполняя регулярные физические упражнения.

Большинство онкологических заболеваний предстательной железы в настоящее время диагностируют до развития симптомов посредством произвольного предварительного обследования, основанного на количественном определении PSA и урологической консультации.

Симптомы рака предстательной железы могут включать:

• учащенное мочеиспускание, часто в ночное время
• необходимость спешить в туалет
• затрудненное начало мочеиспускания
• напряжение при мочеиспускании или продолжительное мочеиспускание
• слабая струя
• ощущение, что мочевой пузырь не опорожняется полностью

По мере старения мужчин увеличивается их предстательная железа. Обычно это не связано с раком предстательной железы. Это состояние, называемое доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). ДГПЖ обычно не развивается в рак предстательной железы. Но увеличенная простата может иногда содержать области раковых клеток.

 Диагностическая схема для рака предстательной железы

Диагностическая схема для рака предстательной железы включает:

• количественное определение PSA, антигена рака предстательной железы (PCA3), PHI (индекса здоровья предстательной железы)
• цифровое исследование прямой кишки (посещение уролога)
• биопсию предстательной железы

Определение стадии можно осуществить с помощью:

• Многопараметрического магнитного резонанса
• Компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и малого таза с использованием контрастного вещества
• Сцинтиграфии скелета

Диетологическая профилактика рака предстательной железы

В дополнение приводим несколько полезных советов по питанию. На основании тщательной оценки результатов, полученных в научных исследованиях, стало возможным выявить специфические факторы риска и защитные факторы в питании для конкретных типов рака. Эксперты классифицировали результаты по четырем уровням: «убедительное доказательство», «вероятное доказательство», «ограниченное доказательство» и последний уровень, объединяющий те эффекты, для которых их взаимосвязь с опухолью высоко «маловероятна». Вероятное и убедительное доказательства являются основанием для рекомендаций.

Что касается рака предстательной железы, возможным фактором риска является диета со слишком большим содержанием кальция. Употребление богатой ликопином пищи, такой как помидоры, розовый грейпфрут, арбуз, и пищи, богатой селеном, который в основном содержится в рыбе, является вероятным защитным фактором.

В Европейском Институте Онкологии есть специализирующаяся в диагностике и лечении рака предстательной железы команда, интегрирующая медицинский и сестринский профессионализм, чтобы гарантировать пациенту, находящемуся в центре терапевтического процесса и играющему активную роль на каждом этапе лечения.

Терапевтический подход к раку предстательной железы (хирургия, радиотерапия и активное наблюдение)

Лечение рака предстательной железы имеет разные задачи в зависимости от распространенности и агрессивности заболевания, прогнозируемого срока жизни пациента и наличия сопутствующих заболеваний, которые могут представлять риск смерти, превышающий таковой самого заболевания предстательной железы.

Чтобы выбрать подходящее лечение, пациента с диагнозом «рак предстательной железы» оценивают, рассматривая относящиеся к раку прогностические факторы:

• клиническую стадию
• результат биопсии по шкале Глиссона
• уровни PSA
• возраст
• сопутствующие заболевания
• прогнозируемый срок жизни

Локализованный рак предстательной железы можно лечить хирургически (в настоящее время самым широко используемым лечением является простатэктомия), радиотерапией или активным наблюдением (в соответствии с критериями международной программы «Международные исследования по раку предстательной железы – активное наблюдение» (PRIAS)). Этот подход включает простой контроль течения заболевания, оцененный путем периодических повторений количественного определения PSA и биопсий предстательной железы, интегрированных в нашем центре с многопараметрическим МРТ.

В случае пациентов, для которых возможно радикальное лечение с целью излечения, Европейский институт онкологии предлагает роботизированную хирургию, достигающую отличных результатов с точки зрения уничтожения опухоли, ограниченной периоперационной заболеваемости, оказывающей небольшое влияние на качество жизни пациента, и скорейшего восстановления функциональных исходов по сравнению с традиционной хирургией.

Оказалось, что использование многопараметрического резонанса предстательной железы и введение системы оценки PI-RADS (Система сбора, обработки и хранения данных по визуальной диагностике рака предстательной железы), опубликованной Европейским обществом урогенитальной радиологии (ESUR), существенно помогает осуществлять хирургическое планирование, позволяя выявлять место, в котором, скорее всего, расположена опухоль, и проводить в таком месте интраоперационный анализ, способствуя уменьшению положительного хирургического края.

Гормональная терапия рака предстательной железы (включая метастатические онкологические заболевания предстательной железы или местнораспространенные онкологические заболевания)

Вырабатываемый мужскими яичками тестостерон стимулирует рост рака предстательной железы. Гормональная терапия пытается противостоять этому действию, замедляя или блокируя синтез тестостерона (андрогенная депривация).

 Показаниями к гормональной терапии могут быть:

1. окончательная форма терапии при метастатических или местно распространенных опухолях;

2. лечение с «неоадъювантной целью» перед радикальным вмешательством, чтобы повысить процент отрицательного хирургического края и уменьшить подлежащий удалению объем предстательной железы; до и после радиотерапии, особенно у пациентов с большим объемом опухоли;

3. после хирургии с лечебными целями или радиотерапии, пролонгированной или ограниченной продолжительности у пациентов с высоким риском, чтобы снизить риск повторного появления заболевания.

 Гормональная терапия может проводиться с использованием разных тактик:

• Хирургическое удаление обоих яичек (двусторонняя орхиэктомия). Оно позволяет нам достигать наилучших результатов за кратчайшее время, навсегда снизив уровни циркулирующего в крови тестостерона. Очевидно, пациенту сложно принять этот подход с психологической точки зрения, что является причиной того, что в настоящее время, если только пациент не предпочитает кардинальное решение сам, чтобы избежать постоянного обращения за медицинской помощью, хирургическое вмешательство предназначено для экстренных случаев, когда необходимо быстро понизить уровни тестостерона, чтобы уменьшить давление метастазов в костях на спинной мозг (спинальную компрессию).
• Фармакологическая терапия различными типами лекарственных препаратов, способных уменьшить уровни тестостерона в крови, такими как:

           - Агонисты рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (LHRH) (или GnRH) (гонадотропин-   высвобождающего гормона)
           - Антагонисты LHRH (или GnRH) (гонадотропин-высвобождающего гормона)
          - Антиандрогены

В зависимости от пациента и характеристик заболевания врачи могут назначать один из этих препаратов индивидуально или сочетание двух из этих препаратов (например, агонисты LHRH с антиандрогенами для предотвращения так называемого «транзиторного усугубления клинических проявлений опухоли»). Лечение может быть непрерывным или с периодами кратковременного прерывания (прерывистая терапия), чтобы уменьшить влияние побочных эффектов.

Аналоги агонистов LHRH (или GnRH) и антагонистов LHRH (или GnRH)

Секреция тестостерона регулируется гипоталамо-гипофизарной осью, из которой начинается каскад сигналов, заставляющих яички (и яичники) вырабатывать половые гормоны. Эти препараты блокируют начальные импульсы в гипоталамус, и показано, что они имеют такое же действие на уровни циркулирующего в крови тестостерона, как и хирургическая кастрация.

Антиандрогены

Тестостерон стимулирует репликацию клеток рака предстательной железы, связываясь со специфическими рецепторами, находящимися на поверхности самих раковых клеток. Антиандрогены являются препаратами, блокирующими взаимодействие между мужским половым гормоном и этими рецепторами, ингибируя, таким образом, рост опухоли. Они вызывают меньшее нарушение эрекции, но большую боль в груди по сравнению с агонистами LHRH. На ранних стадиях лечения их можно применять совместно с другими препаратами, чтобы уменьшить действие, вызываемое увеличением – временным или на всем протяжении лечения – выработки андрогенов (транзиторное усугубление клинических проявлений опухоли), чтобы усилить их эффект (полная андрогенная блокада). В других случаях их можно использовать индивидуально (либо до, либо, более часто, после фактического вмешательства). Наиболее распространенными являются: ципротерона ацетат (cyproterone acetate), бикалутамид (bicalutamide), флутамид (flutamide).

Терапия рака предстательной железы, нечувствительного к кастрации

Рак предстательной железы может прогрессировать через рост PSA, отсутствие отдаленных метастазов или возникновение, или прогрессирование метастазов в течение или после классической гормональной терапии. Эти случаи носят название «нечувствительный к кастрации рак предстательной железы». В этой фазе заболевания опухоль способна расти и прогрессировать также в присутствии низких доз циркулирующего в крови тестостерона.

 Препаратом первой линии, использующимся в настоящее время в этой фазе, является доцетаксел (docetaxel), показавший свой вклад в увеличение выживаемости на несколько месяцев у подвергавшихся лечению пациентов. Утверждение или клиническая оценка нескольких новых агентов, таких как кабазитаксел (cabazitaxel), абиратерон (abiraterone), энзалутамид (enzalutamide), сипулейцел-Т (sipuleucel-T) и радий-223 значимо изменили лечение пациентов с метастатическим нечувствительным к кастрации раком предстательной железы до или после химиотерапии, основанной на доцетакселе. Все эти агенты продемонстрировали значимое положительное действие с точки зрения выживаемости в сравнении с их контрольными группами.

Реакции на лечение могут отличаться в зависимости от сопутствующих заболеваний, распространения и биологической агрессивности заболевания. Связанные с лечением побочные эффекты различаются между препаратами.

Лечение метастазов рака предстательной железы в костях

Метастазы в кости являются основным фактором заболеваемости и смертности при метастазирующем раке предстательной железы. Ориентация микроокружения костей, ключевого фактора в патогенезе метастазов в кости, стала одной из основ терапии у мужчин с метастазирующим раком предстательной железы. Кости являются преобладающими и иногда единственными местами отдаленных метастазов рака предстательной железы. Следовательно, специфическое лечение метастазов рака предстательной железы в костях имеет большое значение и нацелено на контролирование боли и предотвращение костных осложнений. Большинство скелетных метастазов обусловлено раком молочной железы и предстательной железы. Метастазы костей на самом деле гораздо более распространены, чем первичный рак костей, особенно у взрослых. Диагноз рака предстательной железы основан на признаках, симптомах и визуализации. Новые классы лекарств и новые вмешательства дают лучшее качество жизни пациентам, страдающим раком предстательной железы, и улучшают их продолжительность жизни. Мультидисциплинарный подход необходим для лечения пациентов с раком предстательной железы с метастазами в кости. Метастазы костей классифицируются как остеолитические, остеобластные или смешанные, в соответствии с основным механизмом вмешательства в нормальную ремоделирование кости. Метастазы в кости являются основной причиной заболеваемости, характеризующейся сильной болью, нарушенной подвижностью, патологическими переломами, компрессией спинного мозга, аплазией костного мозга и гиперкальциемией. Решения о лечении зависят от нескольких параметров, например, от локализации или распространенности заболевания костей, наличия признаков экстраскелетных метастазов, вида рака и его особенностей, предшествующей истории лечения и реакции на заболевание, симптомов и общего состояния здоровья. Лечение может часто уменьшать или замедлять рост метастазов в кости и может помочь с симптомами, которые они вызывают, но они не являются целебными. В лечении заболевания костей используются такие препараты, как бисфосфонаты, среди которых - золедроновая кислота, непосредственно нацеленная на остеокласты, Денозумаб - рецепторный активатор ингибитора лиганда ядерного фактора-каппа B (RANK), который нацелен на ключевой компонент стромального взаимодействия кости, а радий-223 - альфа-излучающий кальциевый миметик, который оттачивает метаболически активные области остеобластических метастазов и индуцируют двунитевые разрывы в ДНК, считаются специфическим лечением метастазирующего рака предстательной железы и играют очень важную роль в лечении симптомов рака предстательной железы: они способны контролировать боль и играть важную роль в профилактике скелетных осложнений. Таким образом, лечение боли с помощью анальгетика и излучения следует использовать, как указано во время начала этих методов лечения. Лучевая терапия - это лечение выбора для локализованной боли в костях, в присутствии плохо локализованной боли в костях или повторения боли в ранее облученных местах скелета.