Рак эндометрия является наиболее распространенным гинекологическим злокачественное образованием в развитых странах и в Италии. Заболеваемость продолжает расти. Он происходит чаще всего у женщин после менопаузы, лишь в редких случаях в возрасте до 40 лет. Общая выживаемость составляет примерно 75% и зависит от стадии (представляющей распространение болезни) и гистологического диагноза.

Наиболее частый тип рака эндометрия (тип 1) часто предшествует предраковым формам, которые идут под названием атипичной гиперплазии. Они должны различаться через простую или сложную форму гиперплазии, которые представляют собой фактор риска для развития рака эндометрия и предраковых поражений. В случае атипичной гиперплазии в менопаузе, удаление матки является предпочтительным. В случае молодых женщин, желающих забеременеть, консервативное лечение возможно на основе прогестина гормонов, свидетельствующих о регрессии атипии. К простой и сложной, не атипичной гиперплазии может быть также применено гормональное лечение.

Основываясь на тщательной оценке результатов научных исследований, удалось определить конкретные факторы риска и защитные пищевые факторы для конкретных видов рака. Эксперты классифицировали результаты по четырем уровням: «убедительные доказательства», «вероятные доказательства», «ограниченные доказательства» и один последний уровень, который собирает эффекты, для которых доказательства ассоциации с раком «крайне маловероятны». Вероятные и убедительные доказательства составляют основу для рекомендаций:

Что касается рака эндометрия, есть убедительные доказательства того, что избыточный вес и ожирение являются факторами риска, в то время как высокий уровень потребления сахара в рационе является вероятным фактором риска. Среди защитных факторов для этого рака существуют вероятные доказательства регулярной физической активности и умеренного потребления кофе

Хороший прогноз при раке эндометрия связано с несколькими благоприятными факторами. Опухоль обычно происходит в период менопаузы, поскольку менструальный цикл включает ежемесячное возобновление эндометрия и поэтому это прежде всего защитное свойство. Когда опухоль формируется, она обычно кровоточит. Этот сигнал является ненормальным в менопаузе, таким образом женщина обращается к врачу и получает диагноз. Опухоль диагностируется, потому что это рано симптоматическое заболевание. Наконец, матка - это мышца с очень толстыми стенками и как правило, рак ограничен внутренней частью органа и удаление матки приводит к заживлению в большинстве случаев менопаузы

Наблюдение рака эндометрия у бессимптомных женщин не рекомендуется, так как реальные преимущества снижения смертности не наблюдались. Тем не менее, существуют группы женщин с высоким риском рака эндометрия, для которых скрининг рекомендуется (пользователи тамоксифена (1), Синдром Линча (2), хотя нет ни одного исследования, показывающего снижение смертности, связанной с заболеванием. В случае женщин с высоким риском, гинекологическое транс-вагинальное УЗИ с измерением ритмом эндометрия и возможной выборки эндометрия были предложены для скрининга.

(1) Тамоксифен или тамоксифен цитрат является противоопухолевым препаратом, принимаемым перорально, принадлежащим к семейству селективных модуляторов рецептора эстрогена. Препарат ингибирует действие эстрогенов, гормонов у женщин, посредством деацетилирования гистонов, что сводит на нет эффекты связывания эстроген-рецептор с ДНК. Это полезно, поскольку клетки рака молочной железы часто питаются этими гормонами.

Ряд исследований показывает, что тамоксифен увеличивает заболеваемость раком матки из-за его проэстрогенного воздействия на эндометрий. Риск индуцирования карциномы эндометрия более выражен у женщин, которые после менопаузы, ожирения и у пациентов, ранее подвергшихся ЗГТ (гормонозаместительная терапия). Карцинома эндометрия развивается у 0,5-1% женщин, принимающих тамоксифен в течение пяти лет, с трехкратным риском по сравнению с контролем. Кроме того, тамоксифен может индуцировать гиперплазию эндометрия и полипы. В настоящее время считается, что индуцированный тамоксифеном рак эндометрия не обладает свойствами злокачественных новообразований, превышающими раковые заболевания, обнаруженные у населения в целом

(2) Синдром Линча (или наследственный непатоположительный колоректальный рак или наследственный колоректальный карциноматоз на основе неполипоза, наследственный не-полипозный рак толстой кишки - HNPCC) представляет собой наследственную форму рака толстой кишки с доминирующей передачей, что означает, что она имеет 50% вероятность появления у детей пострадавших. В отличие от семейного аденоматозного полипоза, предрасположенность к развитию болезни не проявляется в появлении полипов, а непосредственно с развитием рака толстой кишки, обычно около 45 лет. Это основное проявление синдрома Линча I, в то время как тип II включает другие возможные злокачественные опухоли у эндометрия, яичника, желудка, мочевых путей, желчных протоков, в дополнение к раку толстой кишки. Синдром вызван мутацией в одном из генов ДНК MMR, MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2. Женщины с синдромом Линча (LS) имеют риск развития рака эндометрия на 40-60% и риск рака яичников на 10-15%. Изучены несколько стратегий скрининга, но реальная эффективность скрининга эндометрия остается неопределенной. Скрининг, безусловно, играет фундаментальную роль в группе женщин высокого риска, которые хотят избежать профилактической операции. В основных рекомендациях рекомендуется скрининг, начиная с 30-35 лет, с помощью телевизионного гинекологического ультразвука и отбора проб эндометрия в год.

Типичными симптомами рака эндометрия является потеря крови в постменопаузальный или перименопаузальный период и рецидивирующие межменструальные потери у женщин в возрасте <40 лет. Однако существует много доброкачественных причин кровотечения у пациенток постменопаузального периода: атрофия эндометрия (50%), гиперплазия эндометрия (13%) или полипы эндометрия (10%). Существует 10% шанс рака эндометрия и 1% – рака шейки матки. Возраст является наиболее важным независимым фактором риска, связанным с потерей крови в менопаузе. 50% потерь крови у женщин в возрасте старше 70 лет вызваны раком эндометрия. 

В случаях атипичных потерь крови диагностический процесс включает:

Гинекологическое трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS)

Гинекологическое трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) может сочетаться с соногистерографией с последующим отбором гистологических проб эндометрия. Этот отбор проб может выполняться в кабинете врача с помощью очень тонкого катетера (Пайпель де Корнье). Этот метод является неинвазивным и хорошо переносится, и его точность составляет 90-98% (способность точно выявить опухоль).

Гистероскопия с биопсией

Гистероскопия с биопсией – это обоснованная и равноценная альтернатива трансвагинальному ультразвуковому исследованию с соногистерографией для диагностики аденокарциномы эндометрия.

Гинекологическое трансвагинальное ультразвуковое исследование – это неинвазивный анализ, выполняемый в кабинете врача. Ультразвук позволяет оценить толщину и морфологию эндометрия. Нормальный постменопаузальный эндометрий тонкий, однородный, с толщиной порядка 1 мм, в то время как в случаях опухоли он в большинстве случаев выглядит утолщенным и имеет другие морфологические характеристики и спецификации.

Соногистерография – это ультразвуковое вагинальное зондирование с использованием контрастного вещества, состоящего из стерильного физиологического солевого раствора, вводимого шприцем в полость матки с помощью специального катетера. Это анализ, который выполняется в клинике и хорошо переносится. Соногистерография позволяет отличать очаговые поражения эндометрия от поражений, распространившихся на всю поверхность эндометрия, и показывает характерные особенности в присутствии карциномы эндометрия.

• Неравномерное утолщение эндометрия с неоднородной и неравномерной эхогенностью на эндомиометриальном стыке.
• Проблемы с расправлением полости матки при соногистерографии с солевым контрастом (SCSH).
• Неровная поверхность очагового поражения.

Гистероскопия – это минимально инвазивный эндоскопический метод для диагностики и/или лечения, посредством которого возможно визуализировать полость матки с помощью прибора, называемого гистероскопом. Хирургическое вмешательство может выполняться под общим наркозом или в сознании (в отдельных случаях). Первая стадия заключается в дилатации цервикального канала жесткими инструментами. Затем вводится гистероскоп, что позволяет проводить операции в матке, не оставляя ран и/или шрамов.

Диагностическая гистероскопия означает, что оператор только осматривает полость матки, выполняя, при необходимости, направленную биопсию эндометрия. С другой стороны, операционная гистероскопия означает, что во время процедуры выполняются несущественные хирургические вмешательства, такие как удаление полипов эндометрия или маленьких внутриполостных фиброидов.

В редких случаях рака эндометрия у молодых пациенток, желающих забеременеть, возможно предложить консервативное лечение, позволяющее сохранить матку при наличии благоприятных условий. Чтобы двигаться в этом направлении, требуются строго определенные условия:

• Гистологически подтвержденный диагноз хорошо дифференцированной аденокарциномы (степень дифференцировки 1).
• Поражение только эндометрия без инфильтрации миометрия.
• Отсутствие распространения заболевания за пределы матки, лимфатические узлы малого таза и париетальную брюшину.
• Пациенты, сознательно заинтересованные в и стремящиеся к беременности.

• Консервативная терапия использует основанную на прогестине гормональную терапию, нацеленную на восстановление нормальности эндометрия. Основополагающим для этого процесса является тщательное последующее наблюдение с томографическими наблюдениями и периодическими гистероскопическими оценками. Этот тип терапии должен инициироваться и наблюдаться мультидисциплинарной медицинской командой с высоким профессионализмом в консервативном лечении рака. Консервативная гормональная терапия также приносит пользу при атипичной гиперплазии эндометрия у молодых женщин и требует особого контроля.

В Отделении профилактической гинекологии в настоящее время продолжаются несколько исследований по диагностике рака эндометрия и лечению предраковых эндометриальных образований. В частности, продолжается многоцентровое исследование по стандартизации диагностического ультразвукового исследования эндометрия (Международная группа по анализу опухолей эндометрия - IETA) и инновационный протокол по консервативному лечению карциномы эндометрия и предраковых очагов.

Симптомы и лечение метастазов

Отдаленный метастаз был определен по данным Международной федерации акушерства и гинекологии и включал нерегиональные лимфатические узлы (в том числе паховые лимфатические узлы при раке эндометрия), а также поражения брюшины, печени, легких и костей. Диагноз основывается на признаках, симптомах и визуализации. Новые классы лекарств и новые вмешательства позволили улучшить качество жизни пациентов и увеличить продолжительность их жизни. Необходим мультидисциплинарный подход к лечению больных с метастазами, в частности метастазами костей. Метастазы костей классифицируются как остеолитические, остеобластные или смешанные, в соответствии с основным механизмом вмешательства в нормальную ремоделирование кости. Симптомы костных метастазов характеризуются сильной болью, нарушениями подвижности, патологическими переломами, компрессией спинного мозга, аплазией костного мозга и гиперкальциемией. Решения о лечении зависят от нескольких параметров, например, от того, локализованы или широко распространены метастазы в костях, имеются ли данные об экстраскелетных метастазах, виде рака эндометрия и его особенностях, предшествующей истории лечения и реакции на болезнь, симптомах и общем состоянии здоровья. Лечение часто может уменьшить или замедлить рост метастазов костей и может помочь с симптомами, но они не являются лечебными. Отдаленный метастаз направляет стратегию лечения, инициируя химиотерапию или лучевую терапию, направленную на контроль гематогенного распространения заболевания и (или) нацеливание отдельных метастатических поражений на паллиатив. Таким образом, лечение боли с помощью анальгетика и излучения следует использовать, как указано во время начала этих методов лечения. Лучевая терапия - это лечение выбора для локализованной боли в костях, в присутствии плохо локализованной боли в костях или повторения боли в ранее облученных местах скелета.